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本期案例

應(yīng)臨床需求，我來到一家新開展血液灌流業(yè)務(wù)的血透中心，進行灌流器跟臺上機操作。對于剛接觸血液灌流技術(shù)的血透中心來說，臨床經(jīng)驗和操作技能相較其他醫(yī)院沒那么熟練，這也是我們跟臺上機的重要意義。

上機前，護理老師做了充分的準備，檢查包裝及效期沒有問題后，采用靜態(tài)肝素化法（我們常說的泡罐法）：即將一支普通肝素（2 ml=100 mg=12500單位）注入灌流器內(nèi)的保存液中，對灌流器進行預處理。灌流器靜態(tài)肝素化完成后開始連接機器，將灌流器用2000 ml生理鹽水進行預沖、排氣，然后等待患者上機。同時，上機前還根據(jù)患者自身情況給予首劑低分子肝素個體化治療，全部準備工作完成后，開始上機治療，泵速為200 ml/min。

正常灌流器上機治療時間為2小時，距離治療結(jié)束還有15分鐘時，突然靜脈壓異常報警。此時管床的護理老師懷疑灌流器內(nèi)有凝血情況，準備卸罐；我上前檢查，發(fā)現(xiàn)灌流器并沒有凝血問題，還想檢查一下別的原因，但護理老師一時心急，直接在機器上選擇了停泵回血處理。

在回血的過程中她發(fā)現(xiàn)回血困難，有點手忙腳亂，最終與其他護理老師共同處理好管路并完成回血后，我們再次確認了卸除下的灌流器沒有凝血情況，灌流器內(nèi)部吸附顆粒此時還是疏松的狀態(tài)，并沒有任何凝血結(jié)塊。

當即我和護士長及幫忙卸罐的老師們一起展開討論，造成靜脈壓力報警的原因有很多，與血液灌流的操作、患者血管情況、管路情況等等都有關(guān)系。

由于停泵前還未查明原因，停泵卸罐時又比較匆忙，沒有先停超濾、再回血、卸灌流器，導致卸罐時血液回不去，以為所有的管路和濾器全部凝死，產(chǎn)生需要更換全套管路的想法。

在卸除灌流器時，如果還在繼續(xù)超濾，血液經(jīng)過透析器脫水后會更濃縮，血液流經(jīng)帶濾網(wǎng)的靜脈壺，加之其他凝血因素，更容易造成血栓形成，引起透析器凝血。超濾情況下血流速度較高時，可能導致全套管路瞬間發(fā)生凝血的風險，這種體外循環(huán)惡性凝血會讓患者的血液大量丟失。